Plano deve cobrir terapia prescrita por médico mesmo fora do rol da ANS

Plano não pode negar terapias para autista que foram prescritas pelo médico

Se uma terapia foi prescrita pelo médico, é obrigação da operadora de saúde custeá-lo, ainda que ele não conste no rol da Agência Nacional de Saúde. Com esse entendimento, a 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve uma sentença que condenava um plano de saúde a custear um conjunto de terapias prescritas a um menino com Transtorno do Espectro Autista (TEA) de nível 3.

A criança tinha seus tratamentos reembolsados pelo plano de saúde desde 2021. No final de 2023, o plano parou de custear, alegando que as terapias em questão não estavam no rol da ANS e que, por isso, não havia obrigação. O menino ajuizou uma ação contra o plano, por meio de seus representantes legais. Ganhou em primeiro grau. O plano recorreu.

Na opinião do relator, Alexandre Lazzarini, o plano de saúde deve, obrigatoriamente, seguir a recomendação médica. Portanto, se ele recomendou tais terapias, o plano é obrigado a custear, já que esse é o melhor tratamento. De acordo com a Súmula 102 do TJ-SP, ainda, é abusiva a negativa de tratamento sob a justificativa de que ele não consta no rol da ANS, desde que haja indicação médica. Mais na conjur