Operadora de saúde não pode negar tratamento fora do rol da ANS

Convênio precisa custear tratamento mesmo que não tenha profissionais credenciados

HMSJ

É abusivo negar cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).   Consultor Jurídico 

Com essa fundamentação, baseada na Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, o juiz José Augusto Nardy Marzagao, da 4ª vara cível de Atibaia (SP), decidiu que é obrigação de uma operadora de saúde custear terapia especializada para criança com autismo.

O menor de idade foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e lhe foi recomendado, pela médica responsável por seu tratamento, terapia ocupacional com abordagem em integração sensorial. Apesar disso, ele não foi atendido pelo convênio.

O juiz explica que, nesse contexto, a ausência de profissionais credenciados pela operadora de assistência à saúde na área do tratamento demandado pela criança impõe para o réu o custeio integral da terapia.

Ainda, a determinação diz que não é lícita a operadora de saúde impor ao autor que se desloque para outro município para ter acesso à prestação de serviço que contratou, dada a flagrante abusividade conflagrada pela desvantagem excessiva imposta ao consumidor.

Assim, a sentença ordena o custeio integral de duas horas semanais do tratamento sob pena de multa diária de R$500, caso a decisão não seja cumprida. O cliente foi assessorado pelo advogado Cléber Stevens Gerage.

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Processo 1000168-98.2024.8.26.0048