Planos de saúde rejeitam 10% das indicações de cirurgia após reavaliação

por Fabiana Cambricoli | Estadão Conteúdo

Foto: USP Imagens

Operadoras de saúde reveem a necessidade de 10% das cirurgias indicadas por médicos da rede privada. Isso é o que indicam balanços inéditos de duas das maiores operadoras do País - SulAmérica e Amil -, que submetem milhares de casos a uma junta médica para segunda ou terceira opinião após o diagnóstico vindo do primeiro profissional. A SulAmérica reavalia cerca de 450 pedidos por mês e a Amil, 180. O jornal O Estado de S. Paulo procurou outras duas das maiores operadoras do mercado, mas as empresas não informaram se seguem esse tipo de protocolo. Segundo as duas operadoras que adotam a medida, há três principais razões para a indicação desnecessária de cirurgia: discordância entre profissionais sobre o melhor tratamento a seguir, falta de conhecimento do médico sobre alternativas para cada doença e má-fé de alguns profissionais interessados em lucrar com o procedimento. As juntas também são uma alternativa à crescente judicialização da saúde, que eleva os gastos de empresas do setor. "Existe, sim, a questão da fraude, de médicos interessados em comissões de fabricantes de materiais como órteses e próteses, mas esses casos são a minoria. Acreditamos que a maioria dos casos está relacionada ao fato de o profissional não estar tão atualizado sobre as opções terapêuticas", diz Andréa Matsushita, superintendente de operações e análise médica da SulAmérica. Segundo Maria Alicia Lima Peralta, vice-presidente jurídica do UnitedHealth Group Brasil, grupo responsável pela Amil, a consulta a uma junta médica (terceira opinião) se dá quando há discordância entre o médico do paciente e aquele que representa a operadora. "Pelas regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o profissional que vai desempatar deve ser independente e escolhido consensualmente pelo médico do beneficiário e o da operadora", explica. Na Amil, a maioria dos casos levados à reavaliação são os que envolvem a implantação das chamadas OPMEs (órteses, próteses e materiais especiais), como cirurgias que exigem colocação de pinos e parafusos. Na SulAmérica, as especialidades que concentram o maior número de casos enviados para a junta médica são bucomaxilofacial, ortopedia e neurocirurgia com subespecialidade em coluna e cirurgia plástica. "Se a operadora apenas nega a cobertura do procedimento, o paciente pode não entender e entrar na Justiça", afirma Andréa, da SulAmérica. Coordenador da Comissão Nacional de Saúde Suplementar do Conselho Federal de Medicina, Salomão Rodrigues afirma que os casos (em que os procedimentos cirúrgicos são indicados sem necessidades) são "extremamente raros". De acordo com o Rodrigues, a entidade não tem um levantamento sobre denúncias do tipo. Para ele, há o risco de o médico responsável por desempatar, pago pela operadora, não ter a independência necessária para exercer a função. Rodrigues ainda sugere participação mais ativa do CFM para atuar nestes casos. Em nota enviada à reportagem na terça-feira (17), a ANS, órgão do governo responsável pelo setor, afirma que a regulamentação de juntas médicas traz mais segurança tanto a beneficiários quanto a operadores e prestadores, principalmente "quando há divergência clínica sobre procedimento a ser coberto pelas operadoras". O órgão afirma ainda que cabe às operadoras "registrar, armazenar e disponibilizar à ANS, quando requisitadas, as informações e os dados relacionados às juntas médicas ou odontológicas realizadas para possíveis verificações posteriores". BN