Plano deve cobrir remédio fora de rol taxativo se ele for mais eficaz

Plano de saúde deve providenciar remédio de alto custo contra câncer

O plano de saúde deve cobrir tratamento fora do rol taxativo caso ele seja mais apropriado e eficaz para o paciente. O entendimento é da 1ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal, que seguiu a jurisprudência consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça para obrigar um plano de saúde a fornecer um remédio. Via Conjur

Segundo o processo, a autora entrou com uma ação para ter direito ao medicamento Ivosidenibe, a fim de tratar um câncer hepático raro. Na via administrativa, o plano negou a compra.

Nos autos, a operadora argumentou que o insumo é de alto custo e não é previsto pela ANS, o que isentaria a empresa de fornecer o tratamento.

Para o relator do caso, desembargador Teófilo Caetano, todavia, o caso da autora se enquadra nas exceções previstas na lei do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). De acordo com o magistrado, a recusa da seguradora desconsidera a indicação médica e a gravidade da doença da mulher.

Em seu voto, Caetano reforçou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, já que “o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do CDC, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado”.

Ele citou entendimento do STJ de que as seguradoras são obrigadas a cobrir tratamento ou remédio fora da lista de cobertura da ANS em algumas situações específicas, como nos casos em que uma terapia não listada é a única eficaz para cuidar de um paciente, que precisa ter a saúde priorizada.

O desembargador também disse ser “inviável” a recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento, por se tratar de “fármaco licenciado e indicado para o tratamento da neoplasia que aflige a beneficiária”. O entendimento foi unânime.

Com isso, o colegiado decidiu que a seguradora terá de providenciar o remédio e indenizar a paciente por danos morais em R$ 10 mil.

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Processo 0716292-50.2024.8.07.0020